Узор заявы
аб вылучэнні назіральніка ў тэрытарыяльную выбарчую камісію
шляхам збору подпісаў выбаршчыкаў

У тэрытарыяльную выбарчую камісію
_______________________________
па выбарах Прэзідэнта Рэспублікі Беларусь 

ЗАЯВА.
Мы, грамадзяне Рэспублікі Беларусь, якія валодаюць выбарчым правам, і згодна з Выбарчым кодэксам (арт. 13), накіроўваем назіральнікам на паседжанні______________
______________________________________________________ тэрытарыяльнай выбарчай камісіі па падрыхтоўцы і правядзенні выбараў Прэзідэнта Рэспублікі Беларусь. 
прозвішча, імя, імя па бацьку вылучаемай асобы, тэлефон
_________________________________________________________________
месца жыхарства вылучаемай асобы
№	Прозвішча, імя, імя па бацьку	Дата нараджэння	Месца жыхарства	Дата подпіса 	Подпіс