Узор заявы
аб вылучэнні назіральніка ў акруговую выбарчую камісію
шляхам збору подпісаў выбаршчыкаў

У_________________________ 
тэрытарыяльную  выбарчую камісію па выбарах
Прэзідэнта Рэспублікі Беларусь   
ЗАЯВА.
Мы, грамадзяне Рэспублікі Беларусь, якія валодаюць выбарчым правам, і згодна з Выбарчым кодэксам (арт. 13), накіроўваем назіральнікам на паседжанні____________________________________ тэрытарыяльнай выбарчай камісіі па падрыхтоўцы і правядзенні выбараў Прэзідэнта Рэспублікі Беларусь 
__________________________________________________________________
прозвішча, імя, імя па бацьку вылучаемай асобы
_________________________________________________________________
месца жыхарства вылучаемай асобы
№	Прозвішча, імя, імя па бацьку	Месца жыхарства	Дата подпіса 	Подпіс 	

					

					

					

					

____ ______________ 2015г.